Ücretsiz Ön Görüşme Formu

Ad-soyad

Yaş

Telefon

Meslek / günlük yaşam temponuz

Örn. ofis çalışanı, vardiyalı, öğrenci, ev hanımı

E-posta(isteğe bağlı)

Mideyle ilgili şikayetleriniz

Birden fazla seçebilirsiniz

Şikayetleriniz ne zamandır sürüyor?

Örn. 6 aydır, 2 yıldır

Tetikleyiciler

Hangi yiyecek, içecek ya da durumlar şikayeti artırıyor?

Daha önce tedavi ya da diyet desteği aldınız mı?

İlaçDiyetDenemedim

Doktor tanınız

Örn. gastrit, reflü, H. pylori; tanı yoksa 'yok' yazın

Günde kaç öğün yiyorsunuz?

2'den az3 ana öğün4-5 defaDüzensiz

Günlük kahve / çay tüketiminiz

Hiç1 fincan2-3 fincanDaha fazla

Gazlı içecek, alkol, sigara

Örn. günde 1 kola, haftada 1 alkol, sigara yok

Uyku düzeniniz

Düzenli, 7 saat ve üzeriDüzensiz ya da 6 saatten azUykuya dalmakta zorlanıyorum

Fiziksel aktivite

HareketsizHaftada 1-2 günHaftada 3 gün ve üzeri

Bu süreçten beklentiniz

Birden fazla seçebilirsiniz

Şikayetlerimin azalmasıMideyi koruyarak kilo vermekDışarıda rahatça yemek yiyebilmekKalıcı bir beslenme düzeni kurmak

Eklemek istedikleriniz(isteğe bağlı)

Açık rıza: Formda paylaştığım sağlık bilgileri dahil kişisel verilerimin, KVKK Aydınlatma Metni’nde açıklanan amaçlarla ve kapsamda, yurt dışındaki teknik hizmet sağlayıcılara aktarım dahil işlenmesine açık rıza veriyorum.

Mide sağlığı ön görüşme formu

1. Sizi tanıyalım